医療等の状況 | 受診した医療機関に傷病名や医療費を証明していただくものです。医療機関の窓口に提出し、記入をお願いしてください。 |
医療等の状況(整骨院) | 整骨院を受診された場合、こちらの用紙をご使用ください。 |
調剤報酬明細書 | 院外薬局でお薬を処方された場合は、こちらの用紙をご使用ください。薬剤師に調剤費用を証明していただくものです。 |
治療用装具・生血明細書 | 治療の必要上、関節用装具、サポーター、コルセット等の治療用装具を要した場合に、医師に証明していただくものです。 |
口座振替依頼書 | 給付金が振り込まれる口座先をご記入いただくものです。保護者の方がご記入ください。 |