学齢期児童調査
〒567-0085 茨木市彩都あさぎ5-8-1 茨木市立彩都西小学校 ℡072-642-2481 Fax072-641-2511
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郵送もしくは、FAXしていただく
ことでお願いいたします。
Ｑ 1
保護者氏名（ふりがな）
Ｑ 2
現住所
Ｑ 3
電話番号（現）
Ｑ 4
新住所（何丁目だけでもお知らせ下さい）
Ｑ 5
電話番号（新） （不明の時は不明とお書き下さい。）
Ｑ 6
児童氏名（ふりがな）
Ｑ 7
性別
男
女
Ｑ 8
児童生年月日
Ｑ 9
新学年
Ｑ 10
現在の保育園・幼稚園・小学校
Ｑ 11
複数のお子様がおられる場合、ここにご記入下さい。
氏名（ふりがな）、性別、生年月日、新学年、現在の保育所・幼稚園・小学校
の順でご記入下さい。
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